Tingkat klaim komprehensif asuransi kesehatan jangka pendek tahun 2025 diumumkan: Lebih dari enam puluh persen perusahaan asuransi memiliki tingkat klaim kurang dari 50%, dengan median hampir 42%

Dari asuransi kesehatan jangka pendek yang bernilai ratusan juta yuan untuk “selebriti” hingga asuransi kesehatan murah yang mencakup seluruh masyarakat, asuransi kesehatan jangka pendek telah menyentuh keluarga biasa dan menjadi salah satu kendaraan penting dalam layanan perlindungan kesehatan masyarakat di industri asuransi. Bagaimana kualitas perlindungan kesehatan ini sebenarnya? Melalui cermin tingkat klaim komprehensif, kita dapat melihatnya secara sekilas.

Baru-baru ini, wartawan 《Daily Economic News》 mengumpulkan data tingkat klaim komprehensif asuransi kesehatan jangka pendek tahun 2025. Informasi yang diungkapkan oleh 131 perusahaan asuransi menunjukkan bahwa median industri hanya 41,73%, rata-rata 41,72%, tetapi dibandingkan tahun 2024, median industri meningkat dan data nilai ekstrem berkurang. Secara keseluruhan, tingkat klaim komprehensif industri masih relatif rendah.

" Dari sudut pandang pengembangan jangka panjang industri, tingkat klaim komprehensif yang wajar berada di kisaran 70%. Jika terlalu rendah, berarti proporsi premi yang digunakan untuk perlindungan nyata terlalu kecil, sehingga konsumen merasa ‘nilai perlindungannya kurang’, mempengaruhi kepercayaan industri dan keberlanjutan produk; jika terlalu tinggi, bisa menyebabkan ketidakstabilan operasional dan mempengaruhi kemampuan berkelanjutan perusahaan asuransi," kata Zhu Junsheng, pascadoktor dan profesor ekonomi terapan di Universitas Peking, kepada 《Daily Economic News》. Berdasarkan logika operasional asuransi kesehatan komersial, dengan struktur biaya yang wajar, meningkatkan tingkat klaim komprehensif secara bertahap hingga sekitar 70% tidak hanya dapat meningkatkan rasa perlindungan bagi konsumen, tetapi juga menjaga profitabilitas perusahaan dalam batas biaya yang terkendali, membentuk model industri yang sehat dan berkelanjutan.

Lebih dari 60% perusahaan asuransi tidak melebihi 50% tingkat klaim komprehensif

Asuransi kesehatan jangka pendek terutama merujuk pada asuransi yang masa berlakunya satu tahun atau kurang, tanpa jaminan perpanjangan. Produk umum meliputi asuransi medis jutaan yuan, asuransi penyakit kritis satu tahun, dan lain-lain. Tingkat klaim komprehensif adalah indikator penting untuk menilai kemampuan keuntungan dan pengendalian risiko perusahaan asuransi, yang secara sederhana dapat dipahami sebagai proporsi uang premi yang diterima perusahaan yang digunakan untuk klaim. Rumus perhitungannya adalah: (Pengeluaran klaim setelah reasuransi + cadangan klaim belum diputus setelah reasuransi) ÷ premi yang diperoleh setelah reasuransi. Cadangan klaim belum diputus adalah selisih antara cadangan klaim yang disiapkan untuk klaim tahun ini dan cadangan klaim yang belum selesai dari akhir tahun sebelumnya.

Berdasarkan 《Pengumuman tentang Standarisasi Bisnis Asuransi Kesehatan Jangka Pendek》 tahun 2021, perusahaan asuransi harus mengungkapkan tingkat klaim komprehensif secara berkala setiap enam bulan di situs resmi mereka. Tingkat klaim semester pertama harus diungkap paling lambat akhir Juli, dan tingkat klaim tahunan paling lambat akhir Februari tahun berikutnya.

Menurut statistik wartawan 《Daily Economic News》, dari 131 perusahaan asuransi yang mengungkapkan data terkait, lebih dari 60% tidak melebihi 50% tingkat klaim untuk asuransi kesehatan jangka pendek. Dibandingkan tahun 2024, tingkat klaim berfluktuasi di antara perusahaan-perusahaan tersebut. Median tingkat klaim industri adalah 41,73%, sedikit meningkat dari data tahun 2024. Namun, karena produk utama asuransi kesehatan jangka pendek adalah produk satu tahun, data klaim tahun sebelumnya memiliki nilai referensi terbatas untuk tahun berjalan.

Namun, data menunjukkan bahwa tingkat klaim keseluruhan untuk asuransi kesehatan jangka pendek masih relatif rendah. “Tingkat klaim sekitar 70% untuk asuransi kesehatan jangka pendek dianggap wajar, terlalu rendah berarti harga produk cukup tinggi dan sulit menjamin kepentingan konsumen; terlalu tinggi bisa menyebabkan kerugian bagi perusahaan asuransi dan mengancam keberlanjutan bisnis,” kata Zhu Junsheng kepada wartawan. Tingkat klaim yang rendah tidak sepenuhnya mencerminkan risiko yang rendah, melainkan struktur biaya yang proporsinya tinggi, menunjukkan bahwa sebagian besar premi yang dibayar konsumen digunakan untuk biaya saluran dan operasional, bukan perlindungan risiko langsung, yang mempengaruhi rasa perlindungan.

Saat ini, produk seperti asuransi medis jutaan yuan banyak dijual melalui saluran online. Dalam model penjualan berbasis digital dan trafik, biaya trafik online, biaya saluran, dan pengeluaran operasional menyumbang porsi besar, dan peralihan saluran meningkatkan jangkauan produk asuransi, memudahkan lebih banyak konsumen mendapatkan perlindungan. Namun, ini juga menimbulkan tantangan biaya akuisisi yang tinggi, yang menekan ruang klaim produk asuransi itu sendiri.

Data ekstrem tingkat klaim komprehensif berkurang dibandingkan 2024

Fokus pada satu institusi, perbedaan tingkat klaim asuransi kesehatan jangka pendek masih cukup besar. Tingkat klaim tertinggi bisa mencapai 766,31%, sementara yang terendah sekitar 1%, bahkan beberapa institusi mencatat tingkat klaim komprehensif asuransi kesehatan jangka pendek negatif. Misalnya, China Life Insurance (Guohua Life) mencatat tingkat klaim komprehensif sebesar 766,31% pada 2025, jauh di atas institusi lain; sementara燕赵财险 (Yanzhao Property & Casualty) mencatat -352,06%.

Secara spesifik, pada 2025, ada 5 institusi yang tingkat klaim komprehensif melebihi 100%, yaitu BYD Finance, Huahai Property & Casualty, Anmeng Insurance, Guobao Life, dan Guohua Life, dengan tingkat klaim masing-masing 103,99%, 104,75%, 124,66%, 145,91%, dan 766,31%. Ada juga 10 institusi yang mencatat tingkat klaim negatif, termasuk燕赵财险, Xin’an Auto Insurance, Hesheng Health, Huanong Property & Casualty, Hongkang Life, Zhongcheng Insurance, Dingcheng Life, Beijing Life, Zhumeng Property & Casualty, dan Railway Self-Insurance.

Dari data tersebut, tingkat klaim ekstrem untuk asuransi kesehatan jangka pendek pada 2025 berkurang dibandingkan 2024, dan jarak antara nilai tertinggi dan terendah juga menyempit. Pada 2024, karena beberapa alasan bisnis, tingkat klaim beberapa institusi mencapai 860,02%, dan data ekstrem negatif seperti -10133,97% dan -1842,39% juga muncul.

Namun, data ini hanya mencerminkan kondisi klaim dan bisnis dalam periode tertentu dan tidak bisa dijadikan satu-satunya acuan tingkat klaim jangka pendek. Penelitian industri menunjukkan bahwa perusahaan yang meluncurkan produk baru atau memiliki proporsi polis baru cenderung memiliki tingkat klaim yang lebih rendah dalam jangka pendek. Seiring berjalannya waktu, dengan polis yang sudah ada memasuki periode perpanjangan dan akumulasi kasus sakit, tingkat klaim akan meningkat secara bertahap.

Perlu dicatat, dalam pengumuman tingkat klaim komprehensif ini, wartawan 《Daily Economic News》 juga menemukan beberapa dinamika baru institusi. Misalnya, Tokio Marine & Nichido Fire Insurance (China) Co., Ltd. berhenti menjual asuransi kesehatan jangka pendek pribadi mulai 20 Oktober 2025, setelah menjalankan bisnis ini selama lebih dari 3 tahun; Guohua Life tidak mengembangkan bisnis asuransi kesehatan jangka pendek pribadi baru pada 2025, yang berarti bisnis asuransi kesehatan jangka pendek mereka sebagian besar berasal dari perpanjangan polis.

“Pasar asuransi kesehatan jangka pendek saat ini memang berada di fase kompetisi sengit, beberapa institusi keluar dari pasar sebagai akibat dari regulasi yang semakin ketat dan proses seleksi alam. Ini mencerminkan transformasi industri dari ekspansi kasar menuju pengembangan berkualitas tinggi,” kata Su Xiaotian, manajer produk di Shenzhen Branch, Beijing Paimai Insurance Agency, kepada 《Daily Economic News》.

Masa depan pasar akan menunjukkan kombinasi kekuatan yang tetap kuat dan segmentasi yang berbeda

Pengembangan produk dan inovasi juga mencerminkan kondisi terkini dari produk asuransi kesehatan. Beberapa tahun lalu, produk asuransi kesehatan lebih banyak ditujukan kepada populasi sehat di pasar, tetapi dalam beberapa tahun terakhir, semakin banyak produk yang menyasar kelompok non-standar, memperluas batas perlindungan. Beberapa produk bahkan mulai mengeksplorasi inovasi seperti nol deductible.

“Persaingan yang hanya mengandalkan premi dan tingkat klaim secara perlahan bertransformasi menjadi kompetisi ekosistem tertutup ‘medis-obat-asuransi’. Pengelolaan pelanggan yang efisien, manajemen kesehatan jangka panjang, dan kemampuan layanan digital akan menentukan pangsa pasar dan profitabilitas,” kata Zhu Junsheng. Ia menambahkan bahwa AI (kecerdasan buatan) dan pengembangan akses layanan kesehatan akan menjadi kunci bagi perusahaan asuransi untuk terus menarik dan mempertahankan pelanggan.

Dari sudut pandang lembaga asuransi properti dan jiwa, perusahaan asuransi properti akan tetap memimpin pertumbuhan besar dalam skala asuransi kesehatan jangka pendek. Asuransi jiwa dan asuransi kesehatan profesional akan mengembangkan asuransi kesehatan jangka pendek sekaligus merancang asuransi medis jangka panjang dan produk diferensiasi. Dalam hal inovasi, perusahaan asuransi properti, jiwa, dan kesehatan profesional serta platform internet akan aktif berpartisipasi dalam kompetisi. Inovasi produk akan lebih banyak muncul dari aspek tanggung jawab (misalnya, pertanggungan tinggi, nol deductible), jaringan layanan (perawatan khusus, obat di luar rumah sakit, layanan lengkap), dan target kelompok (kelompok non-standar, subkesehatan).

Su Xiaotian menyatakan bahwa masa depan pasar akan menunjukkan ciri-ciri kekuatan yang tetap kuat dan segmentasi yang berbeda. Institusi utama akan mengandalkan skala dan layanan ekosistem untuk menguasai pangsa utama, sementara institusi kecil dan menengah harus fokus pada kelompok tertentu atau penyakit spesifik untuk mendalami pasar. Secara keseluruhan, industri akan beralih dari perang harga menjadi kompetisi nilai yang berfokus pada kualitas layanan, kemampuan pengendalian risiko, dan pengalaman pelanggan.

Mengenai tingkat klaim komprehensif, Su Xiaotian berpendapat bahwa kunci untuk meningkatkan tingkat klaim dan rasa mendapatkan perlindungan bagi konsumen adalah melalui “pengurangan biaya dan peningkatan efisiensi” serta “peningkatan layanan”. Perusahaan asuransi harus melakukan pengelolaan yang lebih rinci untuk mengurangi ketergantungan pada saluran biaya tinggi, memanfaatkan teknologi untuk meningkatkan efisiensi pengendalian risiko, dan mengembalikan penghematan biaya operasional kepada konsumen melalui pengembangan produk yang lebih baik, seperti menurunkan deductible secara moderat, memperluas cakupan perlindungan, dan mengubah produk dari penggantian biaya menjadi layanan manajemen kesehatan lengkap, sehingga konsumen dapat merasakan nilai layanan bahkan saat tidak mengajukan klaim, dan secara substantif meningkatkan rasa mendapatkan perlindungan.