Thuốc đắt tiền đã được đưa vào bảo hiểm thương mại, bệnh nhân được lợi ích như thế nào? Giải quyết vấn đề "km cuối cùng" của thuốc đổi mới, các nút cổ chai này cần được thông thoáng......

Trong Báo cáo công tác của chính phủ năm nay đề cập đến “ra mắt danh mục thuốc sáng tạo trong bảo hiểm y tế thương mại”.

Đến năm 2025, các bộ ngành như Ủy ban Bảo hiểm Y tế Quốc gia liên tiếp ban hành chính sách hỗ trợ phát triển thuốc sáng tạo chất lượng cao, cuối năm phát hành “Danh mục thuốc sáng tạo trong bảo hiểm y tế thương mại”, lần đầu tiên đưa 19 loại thuốc sáng tạo có giá trị cao chưa được đưa vào bảo hiểm y tế vào phạm vi bảo hiểm thương mại, thúc đẩy hình thành phương thức thanh toán song song “bảo đảm cơ bản” của bảo hiểm y tế và “bảo đảm giá trị cao” “bảo đảm sáng tạo” của bảo hiểm thương mại.

Biện pháp này cung cấp một hướng đi mới để giải quyết vấn đề “khó thanh toán” của thuốc sáng tạo có giá trị cao, đồng thời giúp bảo hiểm y tế thương mại trở thành trụ cột quan trọng hỗ trợ phát triển thuốc sáng tạo. Tuy nhiên, sau khi danh mục đi vào thực thi, thuốc sáng tạo vẫn đối mặt với nhiều điểm nghẽn trong ứng dụng lâm sàng, làm thế nào để “khoảng cách cuối cùng” này được mở rộng, giúp thuốc sáng tạo có giá trị cao thực sự mang lại lợi ích cho bệnh nhân, trở thành vấn đề cấp bách cần giải quyết của ngành.

Tốc độ tăng trưởng hợp lý kép hàng năm 70%, bảo hiểm y tế tăng chi trả cho thuốc sáng tạo liên tục 4 năm

Dưới sự thúc đẩy của chính sách và nhu cầu thị trường, trong gần mười năm qua, bảo hiểm y tế thương mại đã đạt tốc độ tăng trưởng hợp lý kép trung bình hàng năm trên 20%, với hơn 11.000 sản phẩm bảo hiểm y tế đang lưu hành.

Trong những năm gần đây, bảo hiểm y tế thương mại không ngừng mở rộng phạm vi bảo hiểm, nâng cao năng lực dịch vụ bảo vệ sức khỏe. Các chuyên gia cho biết, cách đây mười năm, ngành đã đưa thuốc CAR-T trị giá trên triệu nhân dân tệ vào danh sách trách nhiệm, hiện tại phần lớn các sản phẩm bảo hiểm y tế chính trên thị trường đã bao gồm trách nhiệm bảo vệ các công nghệ mới, thuốc mới, thiết bị mới như thuốc nhắm đích ung thư, liệu pháp proton-ion nặng, v.v., có giá trị cao.

Dựa trên ước tính sơ bộ, đến năm 2025, tổng số tiền bồi thường của bảo hiểm y tế thương mại đối với thuốc sáng tạo và thiết bị y tế khoảng 14,7 tỷ nhân dân tệ, tăng trưởng nhanh liên tục trong 4 năm, tốc độ tăng trưởng hợp lý kép hàng năm đạt 70%.

Về nhiệm vụ công việc năm 2026, Báo cáo công tác của chính phủ đề xuất đẩy nhanh phát triển bảo hiểm y tế thương mại, thúc đẩy phát triển chất lượng cao của thuốc sáng tạo và thiết bị y tế, đáp ứng tốt hơn nhu cầu đa dạng của người dân trong việc khám chữa bệnh và sử dụng thuốc.

Giám đốc điều hành của AIA Tianping, ông Từ Vĩhao, cho rằng điều này mở ra không gian phát triển mới cho ngành bảo hiểm, sẽ thúc đẩy các nhà tham gia thị trường như AIA đẩy nhanh phát triển bảo hiểm y tế thương mại, thúc đẩy đổi mới y tế đi vào thực tế. Thông qua việc đưa thuốc sáng tạo và thiết bị y tế vào danh mục, cung cấp nguồn lực y tế chất lượng cao và quản lý sức khỏe toàn diện, hợp lực với bảo hiểm y tế cơ bản, cùng nhau bảo vệ sức khỏe nhân dân.

Láng Lịliáng, Phó Tổng Giám đốc cao cấp, Giám đốc Thương mại của Megxin Health, trong cuộc phỏng vấn với Báo Kinh tế Thường nhật, cho biết, năm nay, Báo cáo công tác của chính phủ rõ ràng đề xuất “đẩy nhanh phát triển bảo hiểm y tế thương mại”, đồng thời kết hợp chặt chẽ với thúc đẩy phát triển chất lượng cao của thuốc sáng tạo, đây vừa là sự phân bổ chính xác cho xây dựng hệ thống bảo hiểm y tế đa tầng, vừa chỉ rõ hướng phát triển chất lượng cao của ngành y tế. “Bảo hiểm y tế thương mại là trụ cột quan trọng của hệ thống bảo hiểm y tế đa tầng của Trung Quốc, vừa là bổ sung hiệu quả cho bảo hiểm y tế cơ bản, vừa là cầu nối quan trọng giữa bệnh nhân và nguồn lực y tế chất lượng cao.”

Theo ông Láng Lịliáng, bảo hiểm y tế thương mại là “bộ tăng tốc” và “bộ ổn định” cho sự phát triển chất lượng cao của thuốc sáng tạo và thiết bị y tế. Thông qua xây dựng cơ chế thanh toán dựa trên thị trường, mở rộng phạm vi bảo vệ cho thuốc sáng tạo và thiết bị y tế, hoàn thiện hệ sinh thái thanh toán đa dạng, bảo hiểm y tế thương mại có thể nâng cao khả năng tiếp cận và khả năng chi trả cho các phương pháp điều trị sáng tạo, ổn định dự đoán lợi nhuận đổi mới của các doanh nghiệp dược phẩm, từ đó thúc đẩy đầu tư nghiên cứu phát triển nhiều hơn, hình thành chu trình tích cực “bảo đảm mở rộng – đổi mới thuốc thiết bị – lợi ích cho bệnh nhân”.

Danh mục thuốc sáng tạo lần đầu tiên ra mắt vào cuối năm ngoái, làm thế nào để giải quyết “khoảng cách cuối cùng” trong ứng dụng thuốc sáng tạo?

Với sự tiến bộ nhanh chóng của công nghệ y sinh, số lượng thuốc sáng tạo ra mắt tại Trung Quốc đã đứng thứ hai toàn cầu, nhưng vấn đề “khó vào viện, khó thanh toán” của thuốc sáng tạo có giá trị cao vẫn nổi bật.

Tại Hội nghị Phát triển Thuốc sáng tạo chất lượng cao năm 2025, danh mục thuốc sáng tạo trong bảo hiểm y tế thương mại lần đầu tiên chính thức được công bố. Tuy nhiên, dù danh mục đã đi vào thực thi, thuốc sáng tạo vẫn gặp phải “khoảng cách cuối cùng” trong ứng dụng lâm sàng: thiếu căn cứ kê đơn của bác sĩ, khả năng kiểm soát rủi ro của công ty bảo hiểm y tế thương mại còn hạn chế, cảm nhận lợi ích của bệnh nhân chưa rõ ràng.

Trong kỳ họp hai kỳ họp Quốc hội năm nay, Ủy viên Chính trị Quốc gia, Phó Hiệu trưởng Trường Bảo hiểm của Đại học Kinh tế Ngoại thương Sun Jie đề xuất trao quyền cho các công ty bảo hiểm y tế thương mại trong việc xây dựng hướng dẫn sử dụng thuốc sáng tạo cao giá trị và quy trình lâm sàng, hình thành mô hình quản trị hợp tác mới “bảo hiểm y tế xác định hướng đi, bảo hiểm thương mại xác định tiêu chuẩn, bệnh viện xác định thực thi”, nâng cao năng lực của các công ty bảo hiểm y tế chuyên nghiệp, không chỉ là nhà mua sắm chiến lược và bên thanh toán của thuốc sáng tạo cao giá trị, có quyền đàm phán và thương lượng giá cả, mà còn phải là người xây dựng hướng dẫn sử dụng thuốc sáng tạo và quy trình lâm sàng, nâng cao khả năng tiếp cận và khả năng chi trả của danh mục thuốc.

Theo tin tức, danh mục bảo hiểm y tế thương mại lần đầu đã đưa vào 19 loại thuốc sáng tạo có giá trị cao, bao gồm 5 loại thuốc CAR-T (chữa trị chính xác ung thư), nhiều loại thuốc điều trị ung thư ác tính và bệnh hiếm, tập trung vào lĩnh vực thuốc sáng tạo cao chưa được bảo hiểm y tế cơ bản bao phủ.

“Trong 19 loại thuốc này, 17 loại là dạng tiêm, bệnh nhân cần được bác sĩ hoặc y tá tiêm trong bệnh viện, nhưng một số bệnh viện theo quy định quản lý từ chối bệnh nhân mua thuốc tiêm ngoài và tiêm lại tại bệnh viện,” Sun Jie nói, “do đó, trang bị thuốc trong danh mục bảo hiểm y tế thương mại tại bệnh viện là bước then chốt để mở rộng ứng dụng thuốc sáng tạo trong thực tế.”

Về các điểm nghẽn tại bệnh viện, Sun Jie đề xuất ba giải pháp, từ đánh giá hiệu quả, tiếp cận vốn, cơ chế thanh toán, toàn diện phá vỡ các lo ngại và ràng buộc về sử dụng thuốc tại bệnh viện, tạo điều kiện cho thuốc trong danh mục bảo hiểm y tế thương mại vào bệnh viện.

Cụ thể, một là tối ưu hóa chỉ số giám sát hiệu quả của các bệnh viện công lập cấp ba, loại bỏ thuốc trong danh mục bảo hiểm y tế thương mại khỏi các chỉ số chi phí, đồng thời thêm chỉ số tỷ lệ sử dụng thuốc sáng tạo; hai là cho phép các bệnh viện công lập ngoài nguồn ngân sách, quỹ bảo hiểm y tế, tự chi trả của bệnh nhân, nhận vốn từ bảo hiểm y tế thương mại, đồng thời xây dựng cơ chế chia sẻ chi phí dịch vụ thuốc giữa bảo hiểm y tế, bảo hiểm thương mại và bệnh nhân; ba là dựa trên cơ chế thanh toán theo nhóm bệnh/loại bệnh (DRG/DIP), thiết lập cơ chế thanh toán cộng thêm cho 19 loại thuốc trong danh mục bảo hiểm y tế thương mại.

Đại biểu Quốc hội Trung Quốc, Giám đốc Trung tâm Nghiên cứu Chiến lược của China Pacific Insurance (ESG Office), Zhou Yanfang, đề xuất đưa tình hình trang bị thuốc trong danh mục bảo hiểm y tế thương mại vào tiêu chí đánh giá hiệu quả của các chuyên khoa trọng điểm quốc gia và các bệnh viện hàng đầu, nhằm khuyến khích các cơ sở y tế đảm bảo “thuốc trong danh mục có thể vào, có thể kê đơn”. Đơn giản hóa quy trình phê duyệt của hội đồng dược, khuyến khích bệnh viện “nhanh chóng đưa thuốc vào”.

Ngoài ra, thúc đẩy hệ thống thanh toán “hai kênh” của các nhà thuốc trong danh mục bảo hiểm y tế thương mại và các nhà thuốc bán lẻ, dựa trên nền tảng thông tin bảo hiểm y tế quốc gia, xây dựng cơ chế thanh toán nhanh chóng, một cửa cho thuốc sáng tạo trong bảo hiểm y tế thương mại, giúp bệnh nhân mua thuốc tại nhà thuốc ngoài bệnh viện mà không cần tạm ứng, dễ dàng hoàn trả sau, thực hiện “dữ liệu đi nhiều, người dân đi ít”.

Nâng cao khả năng phủ sóng của bảo hiểm dân sinh, thúc đẩy liên kết sâu giữa bảo hiểm dân sinh và danh mục bảo hiểm y tế thương mại

Với đặc điểm phí thấp, phạm vi phủ sóng rộng, trong những năm gần đây, bảo hiểm dân sinh đã đóng vai trò ngày càng quan trọng trong giảm gánh nặng chi phí y tế cao cho người dân, phòng tránh nghèo đói do bệnh tật, trong đó, bảo hiểm đặc trị là lĩnh vực đổi mới cốt lõi, trực tiếp đáp ứng nhu cầu thương mại hóa thuốc sáng tạo.

“Bản đồ tri thức về bảo hiểm y tế thương mại thành phố năm 2025” (gọi tắt là “bản đồ tri thức”) cho thấy, trong 169 sản phẩm bảo hiểm dân sinh cơ bản đang vận hành, có 137 sản phẩm bao gồm trách nhiệm về đặc trị, chiếm hơn 80%, trung bình mỗi sản phẩm bảo hiểm dân sinh bao phủ 41 loại đặc trị, 28 loại chỉ định điều trị. Các chuyên gia cho rằng, trong quá trình mở rộng nhanh, khả năng phủ sóng của bảo hiểm dân sinh đối với thuốc sáng tạo vẫn còn hạn chế rõ rệt, khó đáp ứng nhu cầu phát triển của ngành công nghiệp thuốc sáng tạo và nhu cầu điều trị của bệnh nhân.

Sun Jie nhận định, hiện tại, danh mục thuốc trong bảo hiểm dân sinh còn hạn chế, thường chỉ bao gồm vài chục loại thuốc, trong khi thị trường đã có hàng trăm loại thuốc sáng tạo đã được phê duyệt, phạm vi bảo hiểm còn hẹp. Điều này dẫn đến nhiều thuốc sáng tạo cấp thiết trong lâm sàng vẫn chưa được bảo hiểm bao phủ, khó đáp ứng nhu cầu điều trị đa dạng, cá nhân hóa của người tham gia bảo hiểm. Đồng thời, do hạn chế về quy mô quỹ và phí bảo hiểm, việc đưa thuốc sáng tạo có giá trị cao vào danh mục còn gặp nhiều khó khăn.

Để giải quyết vấn đề này, Sun Jie đề xuất thúc đẩy nâng cấp bảo hiểm dân sinh, mở rộng phạm vi bảo hiểm đối với thuốc sáng tạo. Khuyến khích các địa phương mở rộng phạm vi bảo hiểm dân sinh đối với thuốc sáng tạo, tăng số lượng thuốc ngoài danh mục bảo hiểm y tế cơ bản. Đồng thời, khuyến khích các công ty bảo hiểm thương mại phát triển các sản phẩm bảo hiểm thuốc sáng tạo phù hợp với bảo hiểm dân sinh, như phát triển “bảo hiểm đặc trị” dành cho thuốc ngoài danh mục hoặc “phiên bản nâng cấp” của bảo hiểm dân sinh.

Bà còn đề xuất học hỏi kinh nghiệm từ danh mục thuốc sáng tạo, thực hiện đàm phán giá chung và chia sẻ chi phí. Khuyến khích các tổ chức bảo hiểm trong bảo hiểm dân sinh phối hợp với nhiều công ty bảo hiểm thương mại, đàm phán giá cả với các nhà sản xuất thuốc, không chỉ về giá thanh toán trong bảo hiểm y tế thương mại mà còn về điều kiện thanh toán, phạm vi bảo hiểm. Có thể thử nghiệm các thỏa thuận liên quan đến giá cả theo lượng, hoặc theo hiệu quả điều trị. “Cơ chế điều chỉnh linh hoạt dựa trên dữ liệu này không chỉ đảm bảo hiệu quả sử dụng quỹ bảo hiểm mà còn thúc đẩy các nhà sản xuất thuốc cung cấp thêm bằng chứng lâm sàng, tạo ra vòng tuần hoàn tích cực,” Sun Jie nói.

Điều đáng chú ý là, các địa phương đã bắt đầu chủ động thúc đẩy liên kết sâu giữa bảo hiểm dân sinh và danh mục thuốc sáng tạo trong bảo hiểm y tế thương mại, nhằm cung cấp mô hình thực tiễn cho việc phổ cập thuốc sáng tạo trong toàn quốc.

Vào ngày 3 tháng 3, chính quyền thành phố Thượng Hải tổ chức Hội nghị công tác y tế và bảo hiểm y tế năm 2026, hướng dẫn nâng cấp “Bảo hiểm y tế Thượng Hải” năm 2026, thúc đẩy ra mắt các sản phẩm bảo hiểm nhóm thương mại mẫu mực, hoàn thiện chính sách mua bảo hiểm y tế thương mại qua tài khoản cá nhân, tăng cường hỗ trợ cho thuốc sáng tạo và thiết bị y tế mới, thúc đẩy chính sách hỗ trợ đăng ký, bảo hiểm, nhập viện, thanh toán của thuốc sáng tạo, thiết bị y tế mới, khám phá mô hình vận hành thương mại xuyên biên giới cho thuốc và thiết bị y tế, thường xuyên tổ chức các hoạt động “bảo hiểm y tế – doanh nghiệp y tế” gặp mặt trực tiếp.