90後投保人患癌理賠被拒，法院：未有效詢問，投保人無責

90後黃女士投保重疾險後確診惡性腫瘤，保險公司以其未告知腫瘤家族史拒賠。黃女士起訴，一審勝訴。保險公司上訴至北京金融法院，法院審理認定保險公司未作明確有效詢問，黃女士無違告知義務，合同有效，最終駁回上訴，維持原判。

近日，北京金融法院在金融街巡回審判點公開開庭審理一起健康保險合同糾紛二審案件並當庭宣判。

案情顯示，2022年8月，黃女士向某保險公司投保一份保額50萬元的重大疾病保險，合同約定確診重疾可豁免後續保費。2025年1月，黃女士被確診肺腺癌，向保險公司申請理賠時遭到拒賠，隨後將該保險公司訴至北京朝陽法院。

保險公司在一審中辯稱，黃女士投保時故意隱瞞其母親患有乳腺癌、卵巢癌，外婆患有肺癌的腫瘤家族遺傳史，明知自身存在較高腫瘤遺傳風險卻未如實告知，主觀上存在故意，因此不同意賠付。

一審法院經審理後判決：保險公司向黃女士支付保險金50萬元，豁免其後續保費，退還保費6454元，保險合同繼續有效。保險公司不服一審判決，向北京金融法院提起上訴。

二審期間，合議庭重點圍繞保險公司對“腫瘤家族史”的詢問是否明確有效、涉案銷售人員屬於代理人還是經紀人、投保人是否違反如實告知義務、保險公司拒賠及解除合同是否合法等問題展開法庭調查，並組織雙方舉證質證。

法院審理認為，投保人的如實告知義務，僅限於保險公司明確詢問的事項。本案中，保險公司僅在投保單中詢問被保險人是否患有遺傳性疾病，並未專門詢問腫瘤家族史，且合同對“遺傳性疾病”的釋義也未包含腫瘤家族史，從醫學常識和消費者一般認知來看，二者不能等同，因此保險公司未就腫瘤家族史作出有效詢問。

同時，黃女士投保時對接的是保險經紀人，其已向該銷售人員如實告知親屬患癌情況，對方未進一步追問也未拒絕承保，不能認定黃女士存在未如實告知的情形。此外，案涉保險合同已超過兩年，適用不可抗辯條款，保險公司亦未正式發出解除合同通知，不享有合同解除權。

基於此，北京金融法院認定一審判決認定事實清楚、適用法律正確，當庭作出終審判決：駁回上訴，維持原判。

“據統計，近70%的人身保險糾紛都涉及投保人如實告知義務的認定，且判決結果對保險雙方權益影響重大。”本案主審法官、北京金融法院立案庭副庭長郝笛表示，互聯網技術深度融入保險業，改變了傳統投保、核保、理賠模式，也讓如實告知義務的履行與司法認定更趨複雜。

郝笛指出，我國保險實行“詢問告知主義”，保險公司設置的投保詢問事項應範圍合理、表述清晰，涉及專業術語需充分提示說明，不得隨意擴大詢問範圍或使用模糊、有歧義的用語。若詢問內容概括籠統、語義不明，應適用疑義利益解釋規則，作出有利於投保人的解釋，以實現實質公平。

郝笛表示，具體到本案，保險公司在電子投保單中僅詢問被保險人是否患有遺傳性疾病，並未問及腫瘤家族史。从醫學認知來看，腫瘤家族史也難以等同於遺傳性疾病。同時，黃女士投保時並未隱瞞親屬患病情況，苛求投保人主動告知保單未明確詢問的內容，既不符合最大誠信原則，也不利於保護金融消費者權益，更不利於健康保險行業的長期健康發展。