AI Ahora Determinará si Medicare Cubre Esta Atención

El acceso a la atención médica es fundamental para los jubilados, quienes a menudo comienzan a desarrollar problemas de salud relacionados con la edad. Medicare ofrece cobertura para muchos estadounidenses mayores y, aunque tiene algunas limitaciones importantes y requiere altos costos de coinsurance de bolsillo, también presenta beneficios significativos para los jubilados.

Tradicionalmente, uno de esos beneficios era que generalmente no se requería aprobación previa para los servicios de Medicare. Sin embargo, esto está cambiando este año. Medicare está introduciendo nuevos requisitos de aprobación previa en un programa piloto que utiliza inteligencia artificial (IA) para ayudar a determinar si la atención debe ser autorizada. Si se considera exitoso, este programa piloto podría conducir a más restricciones en la atención sin aprobación previa.

Desafortunadamente, no todos están entusiasmados con las nuevas limitaciones, y algunos puntos de preocupación potencial están relacionados con la participación de la IA.

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Medicare está imponiendo requisitos de aprobación previa en estos servicios

El nuevo programa piloto se llevará a cabo en seis estados: Nueva Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona y Washington. El programa se llama el Modelo WISeR, que significa Reducción de Servicios Innecesarios e Inapropiados, porque restringe el acceso a 17 servicios considerados presumiblemente “innecesarios”.

Los 17 servicios que requerirán autorización previa bajo el programa incluyen:

• Estimulador del nervio frénico
• Dekompression lumbar guiada por imagen percutánea para estenosis espinal
• Estimuladores nerviosos eléctricos
• Estimulación del nervio sacro para incontinencia urinaria
• Estimulación cerebral profunda para temblor esencial y enfermedad de Parkinson
• Estimulación del nervio vago
• Lesiones inducidas quirúrgicamente en tractos nerviosos
• Estimulación del nervio hipogloso para apnea obstructiva del sueño
• Aplicación de sustitutos de piel bioingeniería en heridas crónicas que no cicatrizan en las extremidades inferiores
• Inyecciones epidurales de esteroides para manejo del dolor (excluyendo inyecciones en las articulaciones facetarias)
• Aumento vertebral percutáneo
• Cirugía de fusión cervical
• Lavado artroscópico y debridamiento artroscópico de las rodillas en personas con osteoartritis
• Dispositivos de control de incontinencia
• Diagnóstico y tratamiento de la impotencia
• Sustitutos de piel y tejidos
• Aplicación de productos celulares/tejidos en heridas de las extremidades inferiores

El programa comenzó en enero, por lo que cualquier persona que utilice estos servicios actualmente debe obtener aprobación previa, lo cual implicará un proceso de revisión asistido por IA.

La IA ayudará a determinar si los beneficiarios de Medicare pueden recibir atención

Algunos defensores han expresado preocupación sobre cómo los nuevos requisitos de aprobación previa afectarán la capacidad de los beneficiarios de Medicare para obtener atención esencial.

Mientras que el gobierno puede considerar estos tratamientos como innecesarios, los jubilados que han estado aprovechando estos servicios probablemente no lo piensen así. Esos adultos mayores pueden tener que elegir entre renunciar a la atención que necesitan o pagar de su bolsillo con sus planes de retiro.

Desafortunadamente, los defensores también están preocupados por cómo se tomarán las decisiones de aprobación previa, ya que la IA jugará un papel crucial durante el proceso de revisión. Aunque la “decisión final” será tomada por un humano, según CMS, “el Modelo WISeR prueba el uso de tecnología avanzada para reducir ciertos servicios innecesarios (de bajo valor) que muestran tener poco o ningún beneficio clínico basado en evidencia. Las empresas tecnológicas que participan en el modelo ayudan a agilizar la revisión de la necesidad médica de ciertos artículos y servicios…”

En otras palabras, una parte clave del objetivo es probar cómo se puede usar la IA y el aprendizaje automático para luchar contra el desperdicio, el fraude y el abuso. Si el programa piloto ayuda a Medicare a ahorrar dinero, probablemente se ampliará, y si el gobierno considera que la IA funcionó de manera efectiva, es probable que tenga un papel aún mayor en modelos futuros. Y aquellos que no desean que una máquina tome decisiones sobre su atención médica pueden no estar muy contentos con ese resultado.